GAITAN CEPEDA, LUIS ALBERTO
La observación clínica es un instrumento médico fundamental para emitir ub diagnóstico. La observación clínica no sólo permite plantear el diagnóstico, la terapia y el pronóstico de la enfermedad, sino también es útil para diseñar y establecer medidas profilácticas. Para llegar a un diagnóstico preciso, se deben reunir todos los elementos necesarios: historia clínica, observación directa (clínica) y otros datos auxiliares. La historia clínica constituye uno de los documentos más importantes de la atención estomatológica. De inicio, es una forma de registro del paciente, la cual debe incluir la ficha clínica, los síntomas principales y el padecimiento actual.Además, debe contener los datos generales del paciente, como nombre, sexo, edad, ocupación, estado civil y procedencia. El motivo de consulta debe transcribirse como lo refiera el paciente, incluido el tiempo de evolución. En los antecedentes personales patólogicos, deberán tenerse en cuenta los padecimientos infecciosos de la infancia y los trastornos sistématicos. Los antecedentes personales no patológicos implican la existencia de toxicomanías, donde se especifica edad de inicio, duración y fecha de suspensión. La ingesta de medicamentos, la duración del tratamiento y las hospitalizaciones también deben detallarse.
En caso necesario, el diagnóstico clínico deberá confirmarse con el diagnóstico histopatológico, para el cual se requiere realizar una biopsia. Es muy recomendable y necesario hacer notas de la evolución, en las que se describe todo lo efectuado durante la consulta, incluidas la terapia y la próxima cita, las cuales deberán tener fecha y estar firmadas por el estomatológo tratante y el paciente.
